山东：医保基金与定点医药机构即时结算按下“加速键”

齐鲁晚报·齐鲁壹点 孔令茹

7月1日上午，山东省政府新闻办举行发布会，介绍山东提升医保服务质效，筑牢群众健康保障有关情况。

医保基金结算是医保支付管理的基础。山东省全面推进医保基金即时结算改革，有效解决传统结算模式下医疗机构垫付压力大、资金周转慢的问题。山东省医疗保险事业中心主任王京波在发布会上介绍了山东省省内的两种即时结算模式。

一是以滨州市为代表的即时结算模式，按日按笔申报拨付，提高拨付频次。具体来说，就是将月批量申报拨付，提速至旬、周、日，通过增加拨付次数，为医疗机构运行提供持续的现金流。二是以济南、青岛等其他市为代表的即时结算模式，通过优化传统结算方式，最大限度压缩月结算时长，实现当月申报、当月结算。具体来说，每月前5个工作日内医疗机构完成费用申报，医保部门审核后5个工作日内完成拨付，将月结算周期由原来的30个工作日压缩到15个工作日以内，结算效率大幅提升。

王京波表示，在全省推进方面，山东省医疗保险事业中心根据省里实际明确了工作目标，原计划于6月底前实现各统筹区全覆盖。具体工作中进一步抢前抓早、谋定快干，于3月底前实现了全覆盖目标。

作为一项创新性改革举措，山东省全面推进医保基金即时结算改革对医疗机构运营的影响主要有两个方面。

一是医院配套改革方面。改革之初，部分医疗机构曾提出医院端相应的工作是否会同步增加（比如，信息系统调整优化，医院需要做哪些改造），医院现有的人员力量能否满足需要等（比如，结算次数增加，医院对应的申报对账等工作是否也会同步增加）。为了切实提升改革成效，按照为医院“赋能不添堵”的原则，医保部门对结算业务规则、基金核拨流程进行调整，在此基础上优化升级医保信息平台，畅通数据跑路“信息流”，做到不需要医院改造HIS系统、不增加医院成本费用、不增加医院财务等科室人员工作量，让即时结算“无痛”落地。

二是医院资金运行方面。即时结算的推出，切实为医疗机构的日常运营持续注入真金白银，缓解了医疗机构垫付资金压力，让医疗机构能够正常运转，在此基础上进行转型调整，从规模扩张转向提质增效，从粗放管理转向精细化管理。在全省层面上，各统筹区将月结算周期压缩到15个工作日以内，以2024年全省医保基金支出额测算，每月约有100多亿元医保基金提前支付给定点医疗机构。以试点滨州市第二人民医院为例，将结算时长由30个工作日逐步压缩至“T+1”工作日，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，提高医保基金使用效率。2024年滨州市第二人民医院本地基本医疗保险统筹基金约15000万元,根据改革方案中支付比例40%测算，每日结算基金约17万元，按照银行活期存款利率0.25%计算，每月利息收入约12000元，每年利息收入约15万元，对减轻试点医疗机构的资金压力能起到积极作用。